Το άρθρο γράφτηκε τον Ιούνιο του 2008 σχετικά με το τότε προτεινόμενο νομοσχέδιο για την Πρωτοβάθμια Περίθαλψη από το μέλος μας Θωδωρή Ζδούκο, Γενικό Ιατρό στο ΕΣΥ
Πρέπει να είναι καθαρό ότι, στα πλαίσια της αγοραίας-νεοφιλελεύθερης πολιτικής που ασκείται τα τελευταία 20 τουλάχιστον χρόνια στην Ελλάδα και στην Ευρώπη στον τομέα της υγείας-πρόνοιας και κοινωνικής ασφάλισης, δεν μπορεί να υπάρξει θεσμοθέτηση ΠΦΥ που να ανταποκρίνεται στοιχειωδώς στα όσα το κίνημα της ΠΦΥ προσδιόρισε ως περιεχόμενό της στα τέλη της δεκαετίας του ’70 και που σήμερα επαναφέρει το Κίνημα των Λαών για την Υγεία(People’s Health Movement–PHM) με ακόμα πιο επιτακτικό τρόπο στην Χάρτα των Λαών για την Υγεία (που υιοθετήθηκε στην 1η παγκόσμια συνέλευση του PHM στο Μπαγκλαντές το 2000) και στην διακήρυξη της Κουένκα στην 2η παγκόσμια συνέλευση το 2005 στον Ισημερινό.
Για να απαντήσουμε επομένως στην σημερινή συγκυρία με μια άλλη προοδευτική πρόταση για την ΠΦΥ πρέπει να ανοίξουμε πάλι το ιδεολογικό-οραματικό μέτωπο, δηλαδή να ορίσουμε την ΠΦΥ και να περιγράψουμε τις λειτουργίες της με τρόπο που να επαναφέρει την έννοια στην αρχική σύλληψή της, όπως αυτή καταγράφηκε στην περίφημη διακήρυξη της Αλμα-Άτα το 1978 και λίγο αργότερα στην διακήρυξη του ΠΟΥ : «Υγεία για όλους μέχρι το 2000».
Η ΠΦΥ, δεν είναι απλώς η διάγνωση και περίθαλψη που ασκείται εκτός νοσοκομείου, δεν είναι μια τεχνικού χαρακτήρα κατηγοριοποίηση του συνόλου των υπηρεσιών περίθαλψης με απλώς διαχειριστικές προεκτάσεις. Έτσι την κατάντησαν ορισμένοι τυχάρπαστοι ή επιβήτορες της εξουσίας και της ιατρικής κοινότητας, μέσα απο την μέθοδο της διαρκούς διολίσθησης προς το εφικτότερο, που μετα έγινε το φιλικότερο στην αγορά και τελικά το υποτακτικότερο στην κρατική στρατηγική για περιορισμό των κοινωνικών δαπανών ,χωρίς ταυτόχρονη απώλεια της ηγεμονίας επί των μαζών.
Η ΠΦΥ υπήρξε επιστημολογικά μια προοδευτική έννοια ,καθώς α) πρότασσε την ανάγκη για έναν συνολικό επανακαθορισμό των παραμέτρων που προσδιορίζουν την υγεία και την αρρώστια, με έμφαση στην πρόληψη, ως αναίρεση των κοινωνικών αιτίων της ασθένειας (φτώχεια, εκμετάλλευση, αναλφαβητισμός, οικολογική επιβάρυνση, κακές συνθήκες ζωής και εργασίας, ιατρογεννής νοσηρότητα) και όχι μόνον των παραγόντων κινδύνου που αφορούν στενά τις ατομικές συνήθειες ή συμπεριφορές και β)περιέγραφε δομές και λειτουργίες που εισήγαγαν τον ουσιαστικό κοινωνικό έλεγχο στις υπηρεσίες υγείας, με αυτό που ονόμαζε συμμετοχή της κοινότητας στην εκτίμηση των αναγκών της και στον σχεδιασμό των δομών και των υπηρεσιών που θα τις υλοποιούσαν ολοκληρωμένα με συνέχεια και συνέπεια, καθώς επίσης συμμετοχή και στην αξιολόγηση-απολογισμό των δομών αυτών ,τόσο ως προς την υγειονομική αποτελεσματικότητα για τον πληθυσμό ευθύνης τους, όσο και την φιλικότητά τους και το σεβασμό στην αξιοπρέπεια των μεμονομένων ατόμων.
Ιστορικά η ΠΦΥ προέκυψε ως απάντηση στην κρίση του νοσοκομειοκεντρικού μοντέλου ανάπτυξης των υπηρεσιών υγείας στο σύγχρονο καπιταλιστικό τρόπο παραγωγής ,μοντέλο που από ένα σημείο και πέρα υπηρετούσε σχεδόν αποκλειστικά τις ανάγκες κερδοφορίας του ιατροβιομηχανικού συμπλέγματος και πολύ παρεπιπτόντως τις ευρύτερες υγειονομικές ανάγκες του πληθυσμού των ανεπτυγμένων χωρών. Αντλούσε οικονομικούς πόρους τεράστιους χωρίς τα αντίστοιχα αποτελέσματα στους δείκτες υγείας και στο αίσθημα ικανοποίησης των χρηστών, ενώ ειδικά για τον τρίτο κόσμο και τις αναπτυσσόμενες χώρες αποδεικνύονταν καταστροφικό καθώς η εξειδικευμένη και θεραπευτικά προσανατολισμένη ιατρική σπαταλούσε πόρους που αν κατευθύνονταν στην πρόληψη, την καταπολέμηση της φτώχειας, της πείνας και του αναλφαβητισμού και σε υπηρεσίες κοινοτικής ιατρικής θα είχαν τρομακτικά μεγαλύτερα αποτελέσματα, όπως περίτρανα κατέδειξε η εμπειρία της Κούβας.
Το νοσοκομειοκεντρικό μοντέλο επιστημολογικά προέκυπτε από την μηχανιστική-νεοθετικιστική αντίληψη του ανθρώπινου οργανισμού ως άθροισμα κατακερματισμένων εξαρτημάτων στο πρότυπο των μηχανών, του ενός αιτίου της ασθένειας και της επιδιόρθωσης της βλάβης μονοσήμαντα χωρίς αναγνώριση και παρέμβαση σε αιτιολογικό σύμπλεγμα που περιλαμβάνει περιβαλλοντικές, κοινωνικές και ψυχολογικές παραμέτρους σε μια αδιάσπαστη διαλεκτική ενότητα. Λειτουργικά (από την άποψη της οργάνωσης της εργασίας) αντιστοιχούσε στο φορντικό-ταιυλορικό μοντέλο παραγωγής της καπιταλιστικής ανάπτυξης με την συγκέντρωση των παραγωγικών μονάδων στο μεγάλο εργοστάσιο-νοσοκομείο, τον κατακερματισμό της εργασίας και την αλυσίδα παραγωγής(βιολογικής-μηχανικής επιδιόρθωσης),τις σκληρές ιεραρχικές σχέσεις κλιμακωτά από την διεύθυνση προς τον τελευταίο εργαζόμενο και την σε συντεχνιακή βάση οργάνωση του συλλογικού της εργατικής δύναμης.
Η Alma–Ata μιλούσε ξεκάθαρα για ευρύτερη διεπιστημονική και διεπαγγελματική συνεργασία στην αναδιαμόρφωση των συνολικών όρων ζωής της κοινότητας ,πάντα με την συμμετοχή της, που δεν την περιόριζε στους επίσημους φορείς της λεγόμενης τοπικής αυτοδιοίκησης αλλά την επέκτεινε σε όλες τις ζωντανές κοινωνικές συλλογικότητες (συνδικάτα, γυναικείες οργανώσεις, συνεταιρισμούς, πολιτιστικούς συλλόγους κλπ).
Στο δε επίπεδο της παροχής της ιατρικής φροντίδας εισήχθη η έννοια της ομάδας υγείας, όπου διάφοροι επαγγελματίες υγείας(γιατροί, οδοντίατροι, νοσηλευτές, επισκέπτες υγείας, φυσιοθεραπευτές, κοινωνικοί λειτουργοί, ψυχολόγοι, διοικητικοί, παρασκευαστές, διασώστες και πληρώματα ασθενοφόρων) σε αγαστή συνεργασία και με διακριτούς ρόλους ο καθένας-μία ,χωρίς ψευτοηγεμονισμούς και εργασιακή ιεραρχία υποταγής (και προφανώς χωρίς χαώδεις μισθολογικές διαφορές)και εντελώς δωρεάν για όλους τους κατοίκους του πληθυσμού ευθύνης τους:
1) αντιμετωπίζουν όλα τα προβλήματα περίθαλψης που δεν απαιτούν νοσηλεία σε δευτεροβάθμιο ή εξειδικευμένο τριτοβάθμιο κέντρο,2) φροντίζουν να τους καλύψουν καθολικά με τα αναγκαία εμβόλια,3) τους διαχέουν κομμάτι της εξειδικευμένης γνώσης για να τους καθιστούν σταδιακά όλο και πιο ανεξάρτητους απο τις υγειονομικές υπηρεσίες, αλλά και πραγματικά ικανούς να τις αξιολογούν, 4) καταγράφουν το κοινωνικοοικονομικό προφίλ τους και αναδεικνύουν την ανάγκη βελτίωσής του, 5)φροντίζουν για την βέλτιστη αξιοποίηση προνοιακών δομών και τη συνεχή εξασφάλιση αλληλεγγύης ηθικής και έμπρακτης προς τις ασθενέστερες ομάδες, 6)εξετάζουν προληπτικά σε τακτά χρονικά διαστήματα με συγκεκριμένα πρωτόκολλα τις διάφορες ηλικιακές ομάδες και τις ομάδες υψηλού κινδύνου, αφού πρώτα τις ενημερώσουν αναλυτικά για την τεκμηριωμένη χρησιμότητα αυτών,7) βοηθούν στην οικογενειακή, εργασιακή και κοινωνική επανένταξη των χρονίων πασχόντων και στην φυσιοθεραπευτική και ψυχολογική αποκατάσταση αναπήρων, 8)εκπαιδεύουν οργανωμένα και κατ’ επανάληψη τον πληθυσμό στις πρώτες βοήθειες και στην αντιμετώπιση επειγουσών καταστάσεων, 9)εκπαιδεύουν μέλη οικογενειών στην αποτελεσματικότερη και πιο ανώδυνη για τους ίδιους περιποίηση συγγενών τους με ειδικές ανάγκες και αναπηρίες,10) αναπτύσσουν την πρωτογενή έρευνα για ανίχνευση του επιπολασμού και της επίπτωσης παθολογικών καταστάσεων στον συγκεκριμένο πληθυσμό ευθύνης τους, την ανίχνευση των αιτιών, την διερεύνηση αποτελεσματικών(όχι κατ’ανάγκη ιατρικών) απαντήσεων σ’αυτές τις καταστάσεις και την κατανοητή παρουσίαση στο ευρύ κοινό των πορισμάτων και των ερωτημάτων που προέκυψαν από αυτήν την έρευνα.
Η διακήρυξη της Αλμα-Ατα υιοθετήθηκε τότε με ενθουσιασμό από μεγάλα κομμάτια της επιστημονικής κοινότητας και λαϊκά κινήματα του αναπτυσσόμενου κόσμου. Βέβαια ο παγκόσμιος συσχετισμός δύναμης ήταν τότε πολύ διαφορετικός από σήμερα. Η κρίση της ΕΣΣΔ που φιλοξενούσε την συνδιάσκεψη δεν είχε γίνει ακόμα ορατή, τα απελευθερωτικά κινήματα παρουσίαζαν έξαρση, η ήττα των Αμερικανών στο Βιετνάμ ήταν πρόσφατη και στην Ευρώπη η ευρύτερη αριστερά σε σχετική άνοδο και πάντως κυρίαρχη στους διανοούμενους και τους επιστήμονες. Δύο χρόνια μετά όμως αρχίζει η ιδεολογική και πολιτική αντεπίθεση του νεοφιλελευθερισμού με τις μονεταριστικές πολιτικές του Ρήγκαν και της Θάτσερ και σύντομα οι δυνάμεις του κεφαλαίου ξαναποκτούν την ηγεμονία. Αρχίζει παγκόσμια η επιβολή της απελευθέρωσης του εμπορίου της εργατικής δύναμης και των υπηρεσιών, της ιδεολογικής επιβολής της αγοράς ως του μοναδικού τρόπου διανομής κάθε αγαθού(ακόμα και των μέχρι τότε αδιαμφισβήτητα κοινωνικών), της απαξίωσης της ζωντανής εργασίας με την επιστροφή στην μαζική και μακροχρόνια ανεργία, και της καθιέρωσης της δημοσιονομικής σταθερότητας με την μακροχρόνια λιτότητα και την συμπίεση όλων των κοινωνικών παροχών. Για τα συστήματα υγείας της Ευρώπης αυτό σήμανε μια όλο και ισχυρότερη άρνηση χρηματοδότησής τους από τον δημόσιο προυπολογισμό, ταυτόχρονα με την διευρυνόμενη δυσκολία των ασφαλιστικών ταμείων να ανταπεξέλθουν στην αντίστοιχη υποχρέωσή τους ,λόγω της μείωσης των εργοδοτικών εισφορών(στην Ελλάδα υπάρχει και το επιπρόσθετο της καταλήστευσης των ταμείων από το ίδιο το κράτος).Σε ένα τέτοιο πολιτικοοικονομικό περιβάλλον ανδρώθηκαν εύκολα απόψεις που αξιοποίησαν την κριτική στο σπάταλο και απρόσφορο ιατροκεντρικό-νοσοκομειοκεντρικό μοντέλο για να μιλήσουν τελικά μόνο για φθηνότερες υπηρεσίες (και όχι για περισσότερες,αλλά διαφορετικά προσανατολισμένες).Χρησιμοποίησαν την κριτική στην ιατρογεννή νοσηρότητα και την άκριτη κατανάλωση τεχνολογίας για να περιορίσουν την πρόσβαση των φτωχών σε ακριβές θεραπείες και να επιβάλλουν απλώς και μόνο την περικοπή δαπανών. Χρησιμοποίησαν τις έννοιες που εισήγαγε η Αλμα-Ατα σε μια ιδιωτικοοικονομική λογική κλειστών προϋπολογισμών, περιορισμού της πρόσβασης σε ακριβές θεραπείες ,μείωσης των εργαζομένων στην υγεία και την πρόνοια και προώθησης επενδύσεων στις νέες τεχνολογίες τύπου τηλεϊατρικής και όχι βέβαια σε ζωντανή εργασία( με προσλήψεις μαζικές υγειονομικών που θα δουλέψουν μέσα και δίπλα στην κοινότητα).Μετέτρεψαν την πρόληψη σε κατανάλωση άχρηστων έως επιβλαβών εργαστηριακών εξετάσεων για να θησαυρίζουν τα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και τα ποικίλα τσεκαπάδικα.. Μετέτρεψαν την ανάγκη για επιστημονική τεκμηρίωση και στοιχειώδη ορθολογισμό σε στημένες έρευνες περί της ανάγκης να κατεβεί η χοληστερίνη μας στο μηδέν για να προωθούν οι εταιρείες τις στατίνες τους και την ίδια ώρα να ανέρχονται παγκόσμια τα καρδιαγγειακά ,ο καρκίνος, η φυματίωση , το ΑΙDS , οι βίαιοι θάνατοι κάθε είδους. Μετέτρεψαν την ανάγκη για αποασυλοποίηση και επανένταξη των ψυχασθενών σε τρόπο προώθησής τους ως πελατών της ιδιωτικής επιχειρηματικής δραστηριότητας, απαλλάσσοντας το κράτος από κάθε ευθύνη προνοιακής και θεραπευτικής υποστήριξης. Φυσικά εξαφάνισαν κάθε αναφορά στην ολιστική αντίληψη της υγείας, στην αναίρεση των κοινωνικών αιτίων της ασθένειας και στην ανάγκη καταπολέμησης της φτώχειας και της εκμετάλλευσης, της εξασφάλισης καθαρού νερού και επαρκούς τροφής, ζεστής και άνετης κατοικίας κλπ.
Το ζητούμενο λοιπόν είναι να επαναφέρουμε τη δημόσια συζήτηση πάνω στην ανάγκη ενός ριζικά διαφορετικού προσανατολισμού των υπηρεσιών υγείας, όσο και αν αυτό φαίνεται μαξιμαλιστικό για την σημερινή δύσκολη συγκυρία. Εκτός από την σκληρή κριτική στην υποχρηματοδότηση, την ιδιωτικοποίηση, την μισθολογική και επιστημονική καθήλωση των υγειονομικών, την πληρωμή των ασθενών από την τσέπη τους, τον σταδιακό αποκλεισμό των ανασφάλιστων από κάθε δωρεάν παροχή, τον ουσιαστικό μηδενισμό των πραγματικών νέων προσλήψεων και την πλήρη ελαστικοποίηση των ωραρίων και των εργασιακών σχέσεων πρέπει να μιλήσουμε αποφασιστικά και για αυτό καθ’αυτό το περιεχόμενο της ιατρικής ως επιστημονικής γνώσης, ως θεραπευτικής πράξης, ως προληπτικής προσέγγισης και ως κοινωνικής σχέσης.
Η συζήτηση που αντικειμενικά θα ανοίξει με αφορμή το νέο νόμο για την ΠΦΥ, πρέπει να στραφεί από μας σε όσα προανέφερα και κυρίως στην ανάγκη να ενεργοποιηθούν οι τοπικές κοινωνίες στην διεκδίκηση ενεργού ρόλου πάνω σε όλα όσα καταστρέφουν την υγεία τους, στην ανατροπή των νεοφιλελεύθερων πολιτικών και στην θεσμοθέτηση δημόσιων και δωρεάν δομών και υπηρεσιών που να ανταποκρίνονται στις ολόπλευρες ανάγκες τους και που να υπόκεινται στον έλεγχό τους.
